Heridas del torax

Heridas del torax

Heridas del tórax

• Penetrantes
• No Penetrantes
• Abiertas
• Cerradas

Neumotórax

 Sangre en el espacio pleural
 son signos de derrame pleural
 No vibraciones vocales
 No ruidos respiración audibles

Neumotórax

 Movimientos torácicos
 Taquipnea
 Disnea
 Dolor
 Aleteo Nasal
 No Vibraciones Vocales

Cáncer de Pulmón

Cáncer principalmente en los Estados Unidos ligados al cáncer del cigarrillo, la mayoría de estos cáncer cuando se descubren ya no son operables.
Contusión pulmonar

 Trauma no penetrante
 Ruidos respiratorios
 Diversos grados de matidez
 Expectoración sanguinolienta

Asfixia Traumática

 Reflujo de sangre
 Compresión violenta del tórax
 Petequia por todas parte

Abdomen Agudo

Abdomen Agudo

Inicio y duracion del dolor

La duracion, agudeza y progresion del dolor debe ser evaluada, y la localizacion exacta del dolor maximo al inicio y el actual deben determinarse con precision. El dolor debera catalogarse como difuso o lacalizado. La duracion y curso del dolor se determinan como constante, intermitente, de intensidad ascendente o descendente.

La exacerbacion aguda del dolor presente sugiere una complicacion de una enfermedad cronica, tal como la enfermedad ulcerosa peptica, enfermedad inflamatoria intestinal, o cancer. El dolor repentino e intenso sugiere una catastrofe intestinal (ej. aneurisma roto, infarto mesenterico, perforacion intestinal. El dolor colico de origen intestinal, o por obstruccion ureteral, tienden a presentar un inicio gradual.

Caracteristicas del dolor

El dolor intermitente esta asociado con un incremento espasmodico de la presion dentro de organos huecos.

La isquemia intestinal inicialmente causa dolor tipo calambres abdominales debido a las contracciones espasmodicas del intestino. El dolor se vuelve constante y mas intenso con la necrosis intestinal, causando dolor fuera de proporcion con los hallazgos fisicos. Una historia de angina intestinal puede encontrarse en la mitad de los pacientes.

Dolor Constante. Los colicos biliares de la obstruccion del cistico o del hepatico comun usualmente son constantes. La pancreatitis cronica causa dolor constante. El dolor constante tambien sugiere inflamacion del peritoneo parietal, condiciones de inflamacion mucosa, o neoplasias.

La apendicitis: inicialmente causa dolor periumbilical intermitente. Gradualmente, el dolor se torna constante en el cuadrante inferior derecho al desarrollarse la inflamacion peritoneal.

Sintomas asociados

Sintomas Constitucionales (ej, fatiga, perdidas de peso) sugieren una enfermedad cronica subyacente.

Sintomas gastrointestinales

Anorexia, nausea y vomito estan comunmente asociados con trastornos abdominales agudos. La frecuencia, caracter y duracion de estos sintomas en relacion al dolor y tiempo de la ultima evacuacion o canalizacion de gases debera ser determinada.

Constipacion, obstipacion, calambres abdominales y distencion usualmente predominan en obstrucciones distales de intestino delgado y de colon. El ileo paralitico causa constipacion y distencion.

La Diarrea es sugestiva de gastroenteritis o colitis pero tambien puede verse en obstruccion parcial del intestino delgado o en la impactacion fecal.

Cantidades pequeñas de sangrado puede acompañar a la esofagitis, diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria, y cancer de colon izquierdo. El cancer de colon derecho usualmente se presenta con sangre oculta en heces. El dolor abdominal severo acompañado con melena, hematoquezia sugiere isquemia intestinal.El dolor con frecuencia esta ausente en el sangrado gastrointestinal masivo.

La ictericia con dolor abdominal usualmente es causada por litiasis biliar. La obstruccion del conducto biliar comun por cancer tambien puede causar dolor e ictericia.

Sintomas Urinarios. Las infecciones del tracto urinario pueden causar dolor en el abdomen inferior (cistitis)o flancos (pielonefritis). Las infecciones del tracto urinario estan caracterizadas por disuria, polaquiuria (miccion frecuente) y orina turbia.

Antecedents ginecoobstetricos. La historia menstrual y sexual reciente debera determinarse en mujeres con dolor abdominal agudo.

Ciclo menstrual. El dolor abdominal bajo y la amenorrea en mujeres jovenes sugiere un embarazo ectopico. La enfermedad pelvica inflamatoria tiende a presentarse en forma temprana del ciclo menstrual. la torcion ovarica puede causar dolor agudo, intenso y vomitos. Un quiste de cuerpo luteo roto puede causar dolor abdominal bajo agudo al inicio de la menstruacion. El dolor cronico al inicio de la menstruacion sugiere endometriosis..

Embarazo. El embarazo ectopico ocurre en el primer trimestre. La amenaza de aborto, torcion de ovario y la degeneracion de un fibroma uterino tambien puede causar dolor abdominal agudo en mujeres embarazadas.

Medicamentos

Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) predisponen a la anfermedad peptica ulcerosa.

Antibioticos. Su empleo puede obscurecer los signos de peritonitis. Los pacientes con dolor abdominal y diarrea quienes han recibido antibioticos pueden tener colitis pseudomembranosa.

Anticoagulantes. La terapia con warfarin predispone a hemorragia retroperitoneal o intestinal intramural y puede causar obstruccion intestinal.

Diureticos tiazidicos. pueden rara vez producir pancreatitis.

Historia quirurgica. La obstruccion de intestino delgado es mas comunmente causada por adherencias postoperatorias.

Examen Fisico

Apariencia general. La peritonitis es sugerida por respiracion rapida y profunda, y el paciente con frecuencia descansara con las rodillas flexionadas sobre su abdomen para disminuir la estimulacion peritoneal. Los pacientes pueden estar palidos o diaforeticos. La caquexia nos puede orientar hacia enfermedades cronicas o malignas.

Fiebre. Sugiere una etiologia inflamatoria o infecciosa. La taquicardia y taquipnea puede estar causada por dolor, hipovolemia o sepsis. La hipotermia e hipotension con frecuencia sugiere un proceso infeccioso serio. La neumonia y el infarto del miocardio pueden ocasionalmente causar dolor que es referido en el abdomen.

Exploracion Abdominal

Inspeccion. Las cicatrices quirurgicas deben ser apreciadas. La distencion sugiere obstruccion, ileo o ascitis. La ingurgitacion venosa del abdomen sugiere hipertension portal. Las masas y ondas peristalticas podrian ser visibles. El hemoperitoneo puede causar decoloracion azulacea del ombligo (signo de Cullen). El sangrado retroperitoneal (ej, de pancreatitis hemorragica) puede causar equimosis de los flancos (signo de Turner).

Auscultacion. Los borborigmos pueden ser escuchados en la obstruccion. Un abdomen silencioso y quieto ocurre en la peritonitis generalizada. Los soplos sugieren un aneurisma aortico.

Palpacion

Con el paciente en posicion supina y las piernas flexionadas, la palpacion gentil se inicia en el piunto mas distal del sitio doloroso. El espasmo muscular, timpanismo o matidez, masas o hernias, deberan ser buscadas.

Signos peritoneales. La Rigidez es causada por espasmo reflejo de los musculos de la pared abdominal subyacentes al peritoneo inflamado. La presion y liberacion del peritoneo parietal inflamado causa dolor de rebote (signo de Von Blumberg).

Signos Comunes

Signo de Murphy. La inspiracion se detiene cuando por palpacion en el cuadrante superior del abdomen se presenta dolor al descender la vesicula biliar inflamada y encuentra el dedo del explorador.

Signo del Obturator. Se presenta molestia o dolor suprapubico durante la rotacion interna de la articulacion de la cadera con la rodilla y cadera flexionadas; el dolor se presenta por la inflamacion adyacente al musculo obturador interno.

Signo del Iliopsoas. La extension de la cadera produce dolor si el musculo iliopsoas esta involucrado por un trastorno inflamatorio del retroperitoneo.

Signo de Rovsing. La palpacion profunda del cuadrante inferior izquierdo del abdomen que causa dolor en el cuadrante inferior derecho, es indicativo de apendicitis.

Examen rectal y Pelvico

El examen digital del recto puede detectar cancer, impactacion fecal, o apendicitis pelvica. Las heces deben revisarse para buscar sangre evidente u oculta en heces.

Examen pelvico. El exudado vaginal debe ser notado y cultivado. Las masas y resistencias deben ser evaluadas bimanualmente. El dolor anexial o a la movilizacion cervical indica enfermedad pelvica inlamatoria.

Evaluacion de laboratorio

La leucocitosis o una desviacion a la izquierda en la cuenta celular diferencial son hallazgos no especificos para infeccion. la leucopenia puede estar presente en la sepsis. El hematocrito puede detectar anemia debida a perdida de sangre oculta por cancer. El hematocrito puede estar elevado por deficit de volumen plasmatico.

Electrolitos. La acidosis metabolica hipocloremica ocurre en la hipovolemia severa o la sepsis.

Urinalisis. la bacteriuria, piuria, la esterasa de leucocito positivo sugieren infeccion del tracto urinario. La hematuria sugiere urolitiasis.

Pruebas de funcion hepatica. La elevacion alta de transaminasas con elevaciones leves o moderadas de la fosfatasa alcalina y bilirrubinas sugiere hepatitis. La elevacion alta de fosfatasa alcalina y bilirrubinas con elevacion moderada de transaminasas sugiere obstruccion biliar.

Enzimas Pancreaticas. La elevacion de amilasa y lipasa sugiere pancreatitis aguda. La hiperamilasemia tambien ocurre en el infarto intestinal y la ulcera peptica perforada.

Niveles sericos de gonadotropina corionica humana-beta se requiere en mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal para excluir un embarazo ectopico.

Radiografia

Placas simples de abdomen

"Cuatro vistas del abdomen" (serie de abdomen agudo) incluye una placa de torax PA de pie, placas simples de abdomen en decubito y de pie, y una vista en decubito lateral izquierdo del abdomen.

Obstruccion intestinal

Obstruccion del intestino delgado. Puede causar multiples niveles hidro-aereos con asas de intestino delgado dilatadas sin gas colonico.

Obstruccion del colon. Causa dilatacion colonica la cual puede distinguirse del intestino delgado por la presencia de haustras y ausencia de valvulas conniventes.

Aire libre en abdomen es vista en la radiografia PA de torax de pie debajo de los hemidiafragmas. La perforacion intestinal es la causa mas comun de aire libre. Una laparotomia reciente tambien puede causar aire libre.

Piedras y calcificaciones. Noventa porciento de las piedras ureterales son radiopacas. Solo 15 % de los litos en vesicula biliar son visibles en una placa simple de abdomen. Un fecalito en el cuadrante inferior derecho del abdomen puede sugerir apendicitis. Las calcificaciones abdominales pueden ser visibles en el aneurisma de la aorta.

Ultrasonografia. Es util para la evaluacion de colico biliar, colecistitis, pancreatitis, o trastornos del aparato reproductor femenino.

Estudios de Medicina Nuclear. Los rastreos biliares con radioisotopos (HIDA, DISIDA, PIPIDA) evaluan el llenado y vaciamiento de la vesicula biliar y el arbol biliar extrahepatico. El llenado de la vesicula biliar excluye la colecistitis aguda. El no llenado sugiere colecistitis aguda. §

Manejo General del Abdomen Agudo

Cuando se presenta el dolor abdominal, este puede tener multiples causas y uno de los aspectos mas importantes es determinar si sera necesario la cirugia para su tratamiento; por tanto, lo primero sera determinar su probable causa. Mientras se encuentra su etiologia, se deberan seguir los siguientes lineamientos generales:

1                              Ayuno. Generalmente el paciente con dolor abdominal puede presentar vomitos, los cuales se agravan con los alimentos. Ademas, ante la posibilidad de que se requiera de cirugia, esta se efectura cuando el paciente tenga al menos 8 horas sin probar alimentos para disminuir el riesgo de complicaciones pulmonares durante la anestesia.

2                           Hidratacion. El ayuno y los vomitos pueden conducir a deshidratacion y alteraciones electroliticas, que agravan el estado general del paciente, por lo que se deben corregir con liquidos parenterales. Se coloca una linea venosa, aprovechando para tomar muestras sanguineas para estudios de laboratorio.

3                            Laboratorio. Valorar si son necesarios estudios auxiliares de gabinete y rayos X.

4                           No iniciar analgesicos hasta no tener un diagnostico de la causa del dolor. Una vez hecho el diagnostico y tomado una conducta terapeutica (con o sin cirugia) se puede iniciar empleo de analgesicos.

5                           El empleo de antibioticos puede modificar la evolucion y presentacion del abdomen agudo. No se deberan utilizar hasta no tener el diagnostico etiologico. Al igual que con los analgesicos, se iniciaran cuando el dignostico se establezca y para ello se emplean los criterios de profilaxis antimicrobiana.

6                            Revalorar al paciente continuamente durante el tiempo de observacion, el cual varia de 4 a 8 horas, tiempo en que se debera contar con un diagnostico probable y determinar la conducta terapeutica a seguir. Durante este tiempo se evaluan los estudios de laboratorio y gabinete solicitados.

7                    Solicitar la valoracion del Especialista que se relacione con la patologia en sospecha (ej, Cirujano, Ginecologo, Urologo, etc.) quien debe de orientar la linea diagnostica y terapeutica.

8                         Iniciar el tratamiento especifico , medico o quirurgico, previa informacion detallada al paciente o sus familiares sobre la enfermedad en sospecha, su causa probable, opciones de manejo, haciendo incapie en la mejor opcion actual, costos estimados del tratamiento y pronostico de la evolucion.

9           Es importante recordar, que si no es posible determinar la causa del dolor abdominal en un tiempo prudente de observacion, y las condiciones del paciente no han mejorado, es perfectamente justificable e indicado llevar a la exploracion quirurgica, con el fin de no continuar exponiendo el bienestar del paciente por la presencia potencial de una patologia que requiera de manejo quirurgico. Esta conducta por ningun motivo debe ser criticable, siempre que se actua apegado al criterio quirurgico y con etica profesional. Un 15 a 20 % de laparotomias resultaran "blancas", es decir, no se hallara su causa probable durante la cirugia. Ahora, con el advenimiento y experiencia en la cirugia mini-invasiva (cirugia laparoscopica) resulta menor trauma quirurgico, mas rapida recuperacion y es posible que al encontrar la causa y esta requiera correccion quirurgica, esta se complete por el acceso laparoscopico.

Examen del Abdomen

Examen del Abdomen

Conceptos generales:  

                              

                             

                                        

Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.

En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.

Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.

Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.

Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.

División por cuadrantes:

·                     Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).

·                     Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).

·                     Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.

·                     Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

División en nueve regiones:

·                     Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.

·                     Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.

·                     Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.

·                     Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.

·                     Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.

·                     Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.

·                     Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

·                     Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.

·                     Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Examen del abdomen:

Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.

No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).

En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al examen directo.

Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

Inspección

 

Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.

Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.

En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.

Auscultación

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinaleso ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.

Percusión

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

Palpación

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.

Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración

Examen del Tórax

Examen del Tórax

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son:

·                     tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

·                     cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda encorvado.

·                     escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.

·                     cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.

·                     pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco

·                     pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

·                     si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)

·                     la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)

·                     la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial)

·                     la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)

·                     la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan una espiración prolongada)

·                     si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)

·                     tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.

·                     aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.

Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir:

·                     Si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado).

·                     Si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.

·                     • Si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.

·                     Si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.

·                     Si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión.Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

·                     el tono de la voz

·                     la fuerza con que la persona habla

·                     la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)

·                     el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)

·                     la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)

·                     elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante).

·                     en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación.

·                     en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación.

·                     en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de Damoiseau)

·                     en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona.

Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:

·                     con la respiración

·                     al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.